“近年来，医疗商业保险赔付难的问题凸显，国民对保险业的不信任感和由此引发的纠纷大幅上升，引发了社会各界的广泛关注，亟待国家加以重视与解决。”今年的全国两会上，全国政协委员、民革辽宁省委会副主委、辽宁省人民检察院副检察长贾海洋带来了一份关于优化医疗商业保险赔付机制、提升理赔服务效能的提案。

贾海洋在调研中发现，个别保险公司存在保险规定条款中的药品使用指南与医院实际用药方案不协同的问题。当理赔员遇到医院用药方案与保险条款规定的药品使用指南不协同时，理赔员多数会作出拒赔决定。保险公司遇有投诉，往往会引导投保人去诉讼，将责任推给公司法务部门解决，而后大量挤占司法公共资源，严重损害了投保人的合法权益，也影响了整个医疗商业保险行业的信誉和形象。

尽管我国保险监管部门一直在努力加强对保险行业的监管，但在医疗商业保险赔付领域，仍然存在一些监管漏洞和不足。保险公司的理赔行为规范、理赔服务质量标准等的监管尚不完善，缺乏有效的监督检查机制和严厉的处罚措施。部分保险公司正是利用监管的薄弱环节和空白地带，在理赔过程中引导投保人只能采取诉讼的方式来维权。

为此他提出，首先要优化医疗商业保险赔付机制，提升理赔服务效能。他表示，可以建立保险公司与医疗机构的沟通合作机制，政府应主导推动医疗数据共享平台的建设，实现医疗数据的互联互通，从而简化流程，为理赔服务提供有力的数据支持。保险行业协会应组织制定统一的医疗商业保险理赔标准指引，重点是理赔条件与医疗机构的一线临床治疗方案能够实时更新调整，从而提高保险理赔的适用性。可探索在保险公司内部设立高层级的理赔投诉处理中心，最大限度地将投保人所诉问题在公司内部得到解决，避免挤兑司法资源。

其次，国家金融监督管理总局应强化行业监管，加大对违规行为的处罚力度。进一步完善医疗商业保险赔付的监管制度，明确保险公司在理赔服务中的责任和义务，规范理赔行为和流程，建立健全理赔服务质量评价体系，定期对保险公司的理赔服务进行评估和考核，并将考核结果向社会公布，接受公众监督；加大对理赔案件中不作为、乱作为的查处力度。监管部门对于故意拖延理赔、惜赔、拒赔等损害投保人权益的行为，依法予以严厉处罚，形成有效的惩戒机制，促使保险公司自觉规范理赔行为，提高理赔服务质量。